Schema di domanda per partecipare all’esame

Per le domande trasmesse via pec, con le modalità previste dal bando, scrivere nello spazio sottostante il numero della marca da bollo utilizzata e annullata, il cui originale sarà consegnato in sede d’esame  n. _______________________

Bollo da 
€ 16,00

ALL’AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE 
DI FERMO 

COMMISSIONE PROVINCIALE PER L’ESAME DI IDONEITÀ ALL’ESERCIZIO DEL TRASPORTO DI PERSONE MEDIANTE AUTOSERVIZI PUBBLICI NON DI LINEA
Settore III Ambiente Pianificazione Territoriale, Trasporti, CED, Polizia Provinciale
Largo Don Gaspare Morello 2/4– 63900 FERMO

Il/la sottoscritto/a   ______________________________________________________________________ nato/a ________________________________________________________________ il _____________ e residente a ____________________________________________Prov (____) Cap ___________ in Via_________________________________________________________________, n. _________, Telefono___________________Email_________________________________________________ P.e.c ____________________________________________________________________________
C H I E D E
 
di essere ammesso a partecipare all’esame di idoneità all’esercizio del trasporto di persone mediante autoservizi pubblici non di linea, che si terrà il giorno 05 Marzo 2024,  alle ore 16.00, per conducenti: 
(fare il segno  x su una sola  voce che interessa) 
•	di autovetture (9 posti compreso il conducente); 
•	di veicoli a trazione animale; 
•	di motocarrozzette; 
•	di natanti. 

Avvalendosi delle possibilità normative in riferimento ad autocertificazioni e a conoscenza delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci rese (artt. 46 e 47 e art. 76 del D.P.R. n. 445/2000), 

D I C H I A R A: 
fare una x sulla casella della voce interessata e completare i campi vuoti 
•	di essere cittadino/a italiano/a; 
•	di essere cittadino/a di uno dei Paesi della Comunità Europea stabilito in Italia:___________________; 
•	di essere cittadino/a extracomunitario munito di regolare permesso di soggiorno per motivi di studio e stabiliti in Italia:_________________________________________; 
•	di essere cittadino/a extracomunitario munito di regolare permesso di soggiorno per motivi di lavoro e stabiliti in Italia: _________________________________________; 
•	di aver compiuto il 21° anno di età alla data di scadenza di presentazione della domanda; 
•	di essere in possesso della seguente patente prescritta dalle vigenti norme di legge per la guida del veicolo o natante per cui si chiede l’idoneità ad esercitare la professione di conducente per il trasporto pubblico non di linea_______________________________, categoria ________rilasciata in data _________________valida fino al______________;
•	di essere in possesso, alla data di scadenza di presentazione della domanda, del certificato di abilitazione professionale __________________________; 
•	di essere in possesso del titolo professionale marittimo di cui al r.d. 30.03.42, n. 327, qualora si chiede l’idoneità alla sezione riservata ai conducenti di natante; 
•	di non essere stati condannati con sentenza passato in giudicato, per delitti non colposi a pena restrittiva della libertà personale per una pena superiore a due anni; 
•	di non essere stati sottoposti a misure di prevenzione ai sensi del D.Lgs n. 159 del 06/09/2011. 
ALLEGA: 
(contrassegnare con x la documentazione allegata)
1)	 copia fronte/retro della patente prescritta dalle vigenti norme di legge per la guida del veicolo o natante per cui si chiede l’idoneità, che vale anche come documento d’identità;
2)	 copia del certificato di abilitazione professionale, in corso di validità; 
3)	 copia del titolo professionale marittimo di cui al r.d. 30.03.42, n. 327 solo per i conducenti di natante.
4)	 se cittadino extracomunitario, copia del permesso di soggiorno, in corso di validità; 
5)	 attestazione del versamento di euro 50,00, di partecipazione alle spese di istruttoria da effettuarsi tramite il portale PagoPA dell'Ente indirizzo: https://fermo.provincia.plugandpay.it/ - Pagamento spontaneo - servizio esame conseg.idon. prof.es.attiv.cons. circ.trasp -  Causale: partecipazione spese istruttorie “partecipazione esami trasporto persone taxi ncc - Nome Cognome” 

Chiede inoltre che tutte le comunicazioni, relative alla presente domanda, vengano inviate al seguente indirizzo:  _____________________________________________________________________________ 
____________________________________________ o al seguente indirizzo di posta elettronica certificata PEC _____________________________________________________
........................................, li ......................
firma leggibile 
								_____________________________

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione 
esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (art. 13 della D.L.gvo 196/2003, 
aTutela della Privacy”) 

Luogo e data _____________________________ 
IL DICHIARANTE
(firma per esteso e leggibile)
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