ALLEGATO A.9

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE INTERVENTO

			
		
CONFINDUSTRIA FERMO

	

DENOMINAZIONE INTERVENTO:  “CAPPELLAIO”
                                                     
SOGGETTO ATTUATORE:   I.P.S.I.A.” O. RICCI” – Via Salvo D’Acquisto 71 – 63900 FERMO

CODICE PROGETTO (SIFORM):  190478

1.	Richiesta di partecipazione e dati anagrafici

...l... sottoscritto/a .................................................................................. (Cognome Nome).

Sesso                     M  |__|                    F |__|

nato/a a....................................    (Comune)     .......... (Provincia)  ………………..(Stato)             
                 
il |__|__|__|__|__|__|__|__|           (gg/mm/anno)

Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

fa domanda di partecipazione all’intervento (segue titolo intervento) _____________________________

Al riguardo, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite per legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (artt. 48-76 D.P.R. 445/2000) dichiara:

- di avere la cittadinanza (una sola risposta): 
a.	italiana                                                          					
b.	di altro paese (indicare la nazione per esteso)    ……………………………….          
Nel caso si possieda una cittadinanza diversa da quella italiana indicare da quanti anni si risiede in Italia |__|__|
	Nel caso si possieda una seconda cittadinanza oltre quella italiana indicarle per esteso …………..
- di risiedere in: 
Via/Piazza ..................................................................... n° ...........
Località ...............................................…...............................
Comune .................................................................................................
C.A.P. ........................ Provincia .........................................................
Tel. Abitazione ......../.......................Telefono cellulare ……./…….…… 
Eventuale altro recapito telefonico  ……/…….)
E-mail  ………………………………………………………………………..

- di avere il domicilio in  (solo nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio): 
Via/Piazza ....................................................... n° ............
Località ...................................................…….....................
Comune .........................................................................……................
C.A.P. ............... Provincia................Tel. Abitazione....../............Eventuale altro recapito telefonico …/……….)

-	di essere iscritto al Centro per l’impiego 
 si 	 no
Se Si,  di ……………………………
dal |__|__|/|__|__|__|__|                     (mm/anno) 

2. Questionario 

1. Com’è giunto a conoscenza dell’intervento?
	(indicare una sola risposta)
1.	Dalla lettura di manifesti o depliant di pubblicità dell’intervento		
2.	Attraverso la navigazione su internet		
3.	Dalla lettura della stampa quotidiana		
4.	Da spot radio/televisivi di pubblicità dell’intervento		
5.	Recandosi presso il Centro Informagiovani		
6.	Recandosi presso il Centro pubblico per l’impiego		
7.	Recandosi presso agenzie private per il lavoro (agenzie interinali, agenzia di ricerca e selezione, agenzie di intermediazione, agenzie di outplacement)		
8.	E’ stato informato telefonicamente o per lettera dalla struttura che ha organizzato l’intervento		
9.	Da informazioni acquisite presso la Regione/Provincia/Comune (uffici informazioni, call center, numero verde, fiere, etc., …)		
10.	Dall’Agenzia del lavoro regionale		
11.	Dagli insegnanti della scuola o dai docenti dell’università		
12.	Da amici e conoscenti		
13.	Da parenti		
14.	Dall’azienda presso cui lavora/va		
15.	Da sindacati e associazioni di categoria		
16.	Dal suo consolato/ambasciata		
17.	Altro (specificare) .....................................................................................................................		

2. Qual è il motivo principale che l’ha spinta a prendere parte all’intervento? 
(indicare una sola risposta)

1.	L’intervento le sembra il naturale completamento del suo percorso d’istruzione		
2.	Ritiene non adeguate le competenze tecnico/professionali acquisite durante il suo percorso d’istruzione		
3.	Trovare lavoro		
4.	Ha del tempo libero		
5.	Proviene da un periodo di inattività e vuole reinserirsi nel mercato del lavoro		
6.	Partecipano all’attività suoi amici o conoscenti		
7.	Interesse personale nei confronti degli argomenti dell’attività		
8.	Aggiornamento/arricchimento delle proprie competenze/conoscenze		
9.	L’intervento (il corso) dà luogo a punteggio utile ai fini della carriera lavorativa		
10.	L’intervento prevede rimborsi spese/piccola borsa di studio		
11.	Altro (specificare)    ..…………………….……………………………………………………………		

3. Qual è il suo titolo di studio più elevato?

1.	Nessun titolo		(andare a domanda 7) 	
2.	Licenza elementare		(andare a domanda 7) 	
3.	Licenza media		(andare a domanda 6)                                                            	
4.	Diploma di qualifica di 2-3 anni che non consente l’iscrizione all’università		(andare a domanda 4a)	
5.	Diploma di scuola secondaria superiore di 4-5 anni che consente l’iscrizione all’università		(andare a domanda 4b)	
6.	Accademia di Belle Arti, Istituto Superiore Industrie Artistiche, Accademia di Arte Drammatica,   Perfezionamento Accademia di Danza, Perfezionamento Conservatorio, perfezionamento Istituto di Musica Pareggiato, Scuola di Interpreti e Traduttori (o Scuola per mediatori linguistici), Scuola di Archivistica, Paleografia e Diplomatica		(andare a domanda 4c)	
7.	Diploma universitario o di scuola diretta fini speciali (vecchio ordinamento)		(andare a domanda 5)	
8.	Laurea triennale (nuovo ordinamento)		(andare a domanda 5)	
9.	Master post laurea triennale (o master di I livello)		(andare a domanda 5)	
10.	Laurea specialistica (biennale)/laurea vecchio ordinamento/laurea a ciclo unico		(andare a domanda 5)	
11.	Master post laurea specialistica o post laurea vecchio ordinamento (o master di secondo livello)		(andare a domanda 5)	
12.	Specializzazione post laurea (specialistica, a ciclo unico, vecchio ordinamento), compresi i Corsi di perfezionamento		(andare a domanda 5)	
13.	Dottorato di ricerca		(andare a domanda 5)	

4. Che tipo di diploma aveva conseguito?
4a
Istituti professionali
1.	Istituto professionale industriale		(andare a domanda 6)	
2.	Istituto professionale per l’agricoltura		(andare a domanda 6)	
3.	Istituto professionale per programmatori		(andare a domanda 6)	
4.	Istituto professionale per i servizi commerciali e turistici		(andare a domanda 6)	
5.	Istituto professionale per i servizi alberghieri, ristorazione		(andare a domanda 6)	
6.	Altro diploma professionale		(andare a domanda 6)	

Scuole e Istituti Magistrali
7.	Scuola Magistrale, 3 anni (licenza di scuola magistrale)		(andare a domanda 6)	

Istituti d’Arte
8.	Istituto d’arte, 3 anni (licenza di maestro d’arte)		(andare a domanda 6)	

4b 
Istituti professionali
1.	Istituto professionale industriale		(andare a domanda 6)	
2.	Istituto professionale per l’agricoltura		(andare a domanda 6)	
3.	Istituto professionale per programmatori		(andare a domanda 6)	
4.	Istituto professionale per i servizi commerciali e turistici		(andare a domanda 6)	
5.	Istituto professionale per i servizi alberghieri, ristorazione		(andare a domanda 6)	
6.	Altro diploma professionale		(andare a domanda 6)	

Istituti tecnici
7.	Maturità tecnica per geometri		(andare a domanda 6)	
8.	Maturità tecnica industriale		(andare a domanda 6)	
9.	Maturità tecnica commerciale		(andare a domanda 6)	
10.	Maturità tecnica per l’informatica		(andare a domanda 6)	
11.	Altra maturità tecnica		(andare a domanda 6)	
					
Licei
12.	Maturità classica		(andare a domanda 6)	
13.	Maturità scientifica		(andare a domanda 6)	
14.	Maturità linguistica		(andare a domanda 6)	
15.	Maturità artistica		(andare a domanda 6)	

Scuole e Istituti Magistrali
16.	Maturità istituto magistrale		(andare a domanda 6)	

Istituti d’Arte
17.	Diploma di maestro d’arte o diploma d’arte applicata		(andare a domanda 6)	

4c

1.	Accademia di belle Arti		(andare a domanda 6)	
2.	Istituto superiore di industrie artistiche                        		(andare a domanda 6)	
3.	Accademia di arte drammatica		(andare a domanda 6)	
4.	Perfezionamento del conservatorio musicale		(andare a domanda 6)	
5.	Perfezionamento dell’Istituto di musica pareggiato		(andare a domanda 6)	
6.	Perfezionamento accademia di danza		(andare a domanda 6)	
7.	Scuola superiore per interprete e traduttore		(andare a domanda 6)	
8.	Scuola di archivista, paleografia e diplomatica		(andare a domanda 6)	

5. Può indicare a quale gruppo di disciplina afferiva la Sua laurea o diploma universitario?

1.	Gruppo scientifico		
2.	Gruppo chimico-farmaceutico		
3.	Gruppo geo-biologico		
4.	Gruppo medico			
5.	Gruppo ingegneria		
6.	Gruppo architettura			
7.	Gruppo agrario			
8.	Gruppo economico-statistico		
9.	Gruppo politico-sociale			
10.	Gruppo giuridico		
11.	Gruppo letterario		
12.	Gruppo linguistico		
13.	Gruppo insegnamento			
14.	Gruppo psicologico		
15.	Gruppo educazione fisica		

6. Ricorda il voto finale?

voto |__|__|__|			  Non ricorda
 
nel caso di voto espresso con un  giudizio attenersi alla seguenti codifiche:

Sufficiente	=6		
Discreto	=7     	
Buono   	=8     	
Distinto  	=9     	
Ottimo/Eccellente	=10    	

7. Ricorda l’anno di conseguimento del titolo? 

1.	Sì
•	Anno (specificare)  ………………………………………………………………... 	
|__|__|__|__|
	
2.	Non ricorda		

8. Durante la sua carriera scolastica, ha mai ripetuto un anno scolastico?

1.	Sì		
2.	No		

9. Oltre al titolo precedente possiede qualcuno dei seguenti titoli? 
(possibili più risposte)

1.	Qualifica professionale di primo livello, eventualmente conseguita anche tramite apprendistato per il diritto dovere		
2.	Qualifica professionale di secondo livello, eventualmente conseguita anche tramite apprendistato professionalizzante		
3.	Certificato di Tecnico superiore (Ifts)		
4.	Diploma di specializzazione		
5.	Abilitazione professionale		
6.	Patente di mestiere		
7.	Nessuno dei precedenti		

10. Qual è la Sua attuale condizione occupazionale prevalente? Ovvero lei si considera
(indicare una sola risposta)

1.	In cerca di prima occupazione		(andare a domanda 12)	
2.	Occupato (compreso chi è in CIG)		(andare a domanda 17)	
3.	Disoccupato alla ricerca di nuova occupazione (compreso chi è iscritto alle liste di mobilità)		(andare a domanda 12)	
4.	Studente		(andare a domanda 11)	
5.	Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio civile, in altra condizione)		(andare a domanda 12)	

Se alla domanda 10 ha dato la risposta 4 (e cioè per chi si è dichiarato studente) 

11. Può indicare il tipo di corso e l’annualità (1, 2, 3, …) a cui è iscritto:

1.	Corso di scuola primaria		|__|	
2.	Corso di scuola secondaria inferiore		|__|	
3.	Corso di scuola secondaria superiore		|__|	
4.	Corso Ifts		|__|	
5.	Corso universitario o equipollente (compresi Accademia, Conservatorio, …)		|__|	
6.	Corso post laurea		|__|	

Alle domande 12 – 16 risponde solo chi alla domanda 10 ha dato risposta 1, 3, 4 o 5 (e cioè se ci si è dichiarati persone in cerca di prima occupazione, disoccupati in cerca di nuova occupazione, studenti e inattivi diversi da studenti)

12. Più precisamente, nelle quattro settimane scorse ha effettuato azioni di ricerca di lavoro (come ad esempio, presentazione domande di assunzione, richiesta ad amici/parenti informazioni su possibili lavori, contatti con servizi pubblici o privati di collocamento, ecc.)?

1.	Sì		
2.	No		

13. Attualmente, cerca un lavoro?

1.	Sì		
2.	No		

14. La scorsa settimana ha svolto almeno un’ora di lavoro? Consideri il lavoro da cui ha ricavato o ricaverà un guadagno o il lavoro non pagato solo se effettuato abitualmente presso la ditta di un familiare

1.	Sì		
2.	No		

15.  Sarebbe immediatamente disponibile a lavorare?

1.	Sì, entro 2 settimane		
2.	Sì, dopo 2 settimane		
3.	No		

16. Qual è il guadagno minimo mensile (netto) per il quale sarebbe disposto a lavorare?

1.	Euro                  ……………..……….…….…,00		
2.	Non sa		
Il questionario termina se alla domanda 10 si è risposto 1, 4 o 5 (ovvero se ci si è dichiarati in cerca di prima occupazione, studenti o inattivi diversi da studenti)

Se alla domanda 10 si è risposto 3 (cioè se ci si è dichiarati disoccupati o iscritti alle liste di mobilità) andare alla domanda 27 

Se alla domanda 10 si è risposto 2 (cioè se ci si è dichiarati occupati)

17. Di che tipo di lavoro si tratta?
Riferirsi all’attività prevalente se si  svolgono più attività

1.	Alle dipendenze		
2.	Autonomo		

18. Che tipo di contratto ha?
(modalità di risposta come da nota 27 del protocollo di colloquio del monitoraggio unitario 2007 – 2013)

1.	Tempo indeterminato (tipico o standard)		
2.	Tempo determinato a carattere non stagionale (tipico o standard)                                                		
3.	Tempo determinato a carattere stagionale (tipico o standard)                                                     		
4.	Formazione e lavoro (solo per la pubblica amministrazione)		
5.	Inserimento lavorativo		
6.	Apprendistato ex art.16 L.196/97		
7.	Apprendistato per l’espletamento del diritto dovere di istruzione e formazione 		
8.	Apprendistato professionalizzante 		
9.	Apprendistato per l’acquisizione di diploma o per percorsi di alta formazione 		
10.	Collaborazione coordinata e continuativa                  		
11.	Lavoro a progetto		
12.	Collaborazione occasionale		
13.	Associazione in partecipazione a tempo indeterminato		
14.	Associazione in partecipazione a tempo determinato		
15.	Lavoro interinale (o a scopo di somministrazione) a tempo indeterminato 		
16.	Lavoro interinale (o a scopo di somministrazione) a tempo determinato		
17.	Lavoro intermittente a tempo indeterminato 		
18.	Lavoro intermittente a tempo determinato 		
19.	Agenzia a tempo indeterminato		
20.	Agenzia a tempo determinato		
21.	Lavoro ripartito a tempo indeterminato 		
22.	Lavoro ripartito a tempo determinato		
23.	Lavoro a domicilio a tempo indeterminato 		
24.	Lavoro a domicilio a tempo determinato 		
25.	Lavoro o attività socialmente utile (LSU/ASU)		
26.	Nessun contratto perché lavoratore autonomo		
27.	Nessun contratto perché coadiuvante in un’impresa famigliare		
28.	Nessun contratto ma solo un accordo informale con il datore di lavoro 		
29.	Sta svolgendo un tirocinio/stage/praticantato                                          		
30.	Altro (specificare)  .…………………………………………………………………………………..                                                   		

19. Svolge il suo lavoro: 

1.	A tempo pieno (full-time)		
2.	A tempo parziale (part-time)		

20. Presso un’impresa o un ente

1.	Privato		
2.	Pubblico		
3.	Afferente alla Pubblica amministrazione		

21. Denominazione       .....................................................................................................................................

22. Partita Iva                                                                                              |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

23. Codice fiscale (laddove differente dalla partita Iva)                              |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                      
24. Sede unità produttiva
Via/Piazza .....................................................................................................................   n° ..................
Località ...............................................…................................................................................................
Comune .................................................................................................................................................
C.A.P. ............................ Provincia ........................................................................................................   

25. Dimensione d’impresa (classe numero di addetti)

1.	1 - 9		
2.	10 - 49		
3.	50 - 249 		
4.	250 - 499 		
5.	oltre 500		

26. Qual è il settore di attività economica in cui opera?
	(Codice Istat/Ateco)			               |__|__|__|__|

Se alla domanda 10 si è risposto 3 (cioè se ci si è dichiarati disoccupati o iscritti alle liste di mobilità) 

27. In relazione all'ultimo lavoro svolto, di che tipo di lavoro si trattava?
(Fare riferimento all’esperienza di lavoro precedente alla condizione di disoccupazione)

1.	Alle dipendenze		
2.	Autonomo		
28. Che tipo di contratto aveva? 
(modalità di risposta come da nota 27 del protocollo di colloquio del monitoraggio unitario 2007 – 2013)

1.	Tempo indeterminato (tipico o standard)		
2.	Tempo determinato a carattere non stagionale (tipico o standard)                                                		
3.	Tempo determinato a carattere stagionale (tipico o standard)                                                     		
4.	Formazione e lavoro (solo per la pubblica amministrazione)		
5.	Inserimento lavorativo		
6.	Apprendistato ex art.16 L.196/97		
7.	Apprendistato per l’espletamento del diritto dovere di istruzione e formazione 		
8.	Apprendistato professionalizzante 		
9.	Apprendistato per l’acquisizione di diploma o per percorsi di alta formazione 		
10.	Collaborazione coordinata e continuativa                  		
11.	Lavoro a progetto		
12.	Collaborazione occasionale		
13.	Associazione in partecipazione a tempo indeterminato		
14.	Associazione in partecipazione a tempo determinato		
15.	Lavoro interinale (o a scopo di somministrazione) a tempo indeterminato 		
16.	Lavoro interinale (o a scopo di somministrazione) a tempo determinato		
17.	Lavoro intermittente a tempo indeterminato 		
18.	Lavoro intermittente a tempo determinato 		
19.	Agenzia a tempo indeterminato		
20.	Agenzia a tempo determinato		
21.	Lavoro ripartito a tempo indeterminato 		
22.	Lavoro ripartito a tempo determinato		
23.	Lavoro a domicilio a tempo indeterminato 		
24.	Lavoro a domicilio a tempo determinato 		
25.	Lavoro o attività socialmente utile (LSU/ASU)		
26.	Nessun contratto perché lavoratore autonomo		
27.	Nessun contratto perché coadiuvante in un’impresa famigliare		
28.	Nessun contratto ma solo un accordo informale con il datore di lavoro 		
29.	Sta svolgendo un tirocinio/stage/praticantato                                          		
30.	Altro (specificare)  .…………………………………………………………………………………..                                                   		

29. Svolgeva il suo lavoro:
1.	A tempo pieno (full-time)		
2.	A tempo parziale (part-time)		

Sezione 2
Dichiarazioni e autorizzazioni 

....l... sottoscritt…... dichiara di essere a conoscenza che l'accettazione della presente domanda è subordinata all'effettuazione dell’intervento e che in caso di sovrannumero delle domande rispetto al numero di partecipanti previsti, la stessa è oggetto di selezione.

…l… sottoscritt…... dichiara inoltre di essere a conoscenza del fatto che dopo la conclusione dell’intervento potrà essere contattato dall’Isfol o dalla Regione/Provincia/Ministero o da soggetti da essi incaricati, ma differenti dall’ente attuatore, per la realizzazione di un’intervista sulla qualità e sugli esiti occupazionali dell’intervento   

Allegati n° ................ come richiesto dal bando di ammissione.

Firma del richiedente (per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi ne esercita la tutela)

Il sottoscritto autorizza infine al trattamento dei dati personali in conformità alla vigente normativa sulla privacy

Firma del richiedente (per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi ne esercita la tutela)

INFORMATIVA AI SENSI DEL “CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI” D.L. 196 DEL 30 GIUGNO 2003

Il Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.

Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.

Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:

1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le finalità previste dai Regolamenti Comunitari del Fondo Sociale Europeo

2. Il trattamento sarà effettuato tramite la registrazione in banche dati informatizzate

3. Il conferimento dei dati è obbligatorio per consentire le rilevazioni previste dai regolamenti FSE e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata  prosecuzione del rapporto.

4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, che non siano quelli istituzionali previsti dalla normativa di settore né saranno oggetto di diffusione a scopi pubblicitari o con altre finalità diverse dalle elaborazioni previste dalla normativa

5. Il titolare del trattamento è la Regione Marche – Servizio Istruzione Formazione Lavoro        
 
6. Il responsabile del trattamento è il Dirigente responsabile del Servizio Istruzione Formazione Lavoro        

7.  Gli incaricati sono individuati negli operatori degli Enti eroganti la formazione preposti alla raccolta e alla registrazione dati, ai dipendenti degli Uffici Provinciali responsabili dell’erogazione dei finanziamenti e nei dipendenti assegnati all’ufficio del responsabile del trattamento.

In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs. 196/2003.

Data …….…………..						Firma per presa visione

																………………………………….